Contoh Surat Pernyataan Kehilangan STNK, BKPB, Ijazah, dan KTP - Anda mengalami kehilangan STNK atau Ijazah, dan yang lainnya? Mungkin pola surat berikut ini sanggup membantu.
1. Contoh Surat Kehilangan STNK
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Agung Pratama Putra
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 23 tahun
Tempat Tgl Lahir : Kota bumi, 27 Maret 1992
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 12345678XXXXXXX
Alamat Asal : Jalan Raya Batu Mulia, no 8, Kec. Suka Maju, Kel. Suka Bangun, Bandar lampung, Lampung
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada hari Sabtu, tanggal 11 April 2015, saya mengalami kehilangan sebuah Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ( STNKB ) motor Hondo Super Fit di sekitar Jalan Hayam Wuruk. Data-data STNKB yang hilang tersebut yaitu sebagai berikut :
Nomor Polisi : Be 2345 YY
Nama Pemilik : Usman Nugraha Putra
Motor : Hondo Super Fit biru hitam
Nomor Mesin : AB 2345
Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sebenar – benarnya, saya tidak bertanggung jawab bila terjadi tindakan kriminal dengan memakai STNK tersebut dan bila dikemudian hari ternyata laporan ini tidaklah benar (Lapoaran Palsu), maka saya bersedia dituntut sesuai dengan aturan undang-undang yang berlaku.
Bandar Lampung, 12 April 2015
Yang menyatakan,
Agung Pratama Putra
2. Contoh Surat Kehilangan KTP
Surat Pernyataan Kehilangan KTP
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Arda Saputra
Umur : 22 Tahun
Tempat tanggal lahir : Bandar Metro, 3 Maret 1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Buntu, no. 32, RT: 002/09, Jagabaya 3, Kedaton, Bandar Metro, Lampung
Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 8 Maret 2015 saya telah kehilangan sebuah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Arda Syahputra, dengan nomor KTP: 12345678910 di Sekitaran Universitas Lampung.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan bahu-membahu dan bila suatu hari terjadi tindakan yang melanggar aturan dengan memakai KTP tersebut saya tidak bertanggung jawab. Apa bila surat laporan yang saya buat ini palsu, saya siap mendapatkan eksekusi yang berlaku.
Mengetahui Bandar Metro, 11 Maret 2015
Kapolsek Bandar Metro Yang Menyatakan
Muhammad Adi Syahputar Arda Syahputra
3. Contoh Surat Kehilangan Ijazah
KOP SEKOLAH
Surat Keterangan
Nomor: 123/456/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Sekolah Menengan Atas Negeri 1 Bandar Metro, Bandar Metro, Lampung membuktikan bahwa:
Nama : Yoga Pratama
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 12 Agustus 1994
No induk : 123456
Alamat : Jalan Merbau Barat, no. 3, RT. 009/001, Kec. Kedatun, Bandar Metro, Lampung
Alamt Sekolah : Jalan K.H Dewantara, no. 1, RT. 001/003, Kec. Merah Putih, Bandar Metro, Lampung
Kelas : Telah lulus
Siswa yang tertera di atas yaitu benar-benar siswa Sekolah Menengan Atas Negeri 1 Bandar Metro, masuk pada tahun pedoman 2008/2009 dan menuntaskan pendidikannya pada tahun pedoman 2010/2011, dan benar bahwa siswa tersebut telah kehilangan ijazahnya semenjak tahun 2014 dikarenakan terbakar.
Bersamaan dengan surat ini kami lampirkan poto copy ijazah yang telah dilegalisir oleh sekolah.
Demikianlah surat kehilangan Ijazah ini saya buat, untuk sanggup dipakai sebagai mana mestinya. Atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.
Bandar Metro, 18 Maret 2015
Kepala Sekolah
Dr. Aria Nugraha, M.pd.
NIP: 12345 678 1993
4. Contoh Surat Kehilangan BPKB Motor
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Shintia Pertiwi
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 30 tahun
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 2 Maret 1980
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 987654321XXXXXXX
Alamat Asal : Jalan Sultan Agung II, no 28, Kel. Suka Mundur, Kec. Suka Bantu, Bandar Lampung, Lampung
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah kehilangan surat Bukti Kepemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) pada hari Selasa, tanggal 14 April 2015, mengalami kehilangan di sekitar Jalan Hayam Wuruk menuju Jalan Yos Sudarso. Data-data BPKB yang hilang tersebut yaitu sebagai berikut :
Atas Nama : Shintia Pertiwi
Merk : HONDO Super X
Tahun pembuatan : 2010
Warna : Hitam
No.Pol : Be 5444 YP
No.Rangka/NIK : MHSPXOOOSSK123456
No Mesin : MFA-99765432
Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sebenar – benarnya, dan bila dikemudian hari ternyata laporan inti tidaklah benar (Lapoaran Palsu), maka saya bersedia dituntut sesuai dengan aturan undang-undang yang berlaku.
Bandar Lampung, 12 April 2015
Yang menyatakan,
Shintia Pertiwi